Штамп навчального закладу

 

 

 

 

Відомості

про особу, яка направляється

на курси підвищення кваліфікації

 

___________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові) 

___________________________________________________________________

(навчальний заклад, район/ місто) 

1.     Спеціальність за дипломом _________________________________________

2.     Стаж педагогічної /керівної/ роботи ________________________________

3. Дата та результат попередньої атестації педпрацівника, кваліфікаційна категорія 

____________________________________________________________________

4. Предмети, які викладає в навчальному закладі та дата підвищення кваліфікації (№ посвідчення/ свідоцтва) з кожного предмета:

4.1_______________________________________________________________ 

4.2_______________________________________________________________

4.3._______________________________________________________________

5.     Направляється на курси підвищення кваліфікації

___________________________________________________________________

(назва курсів відповідно до плану-графіка)

  

Директор                                  ____________                ____________________

М.П.                                  (підпис)                      (прізвище та ініціали)